张世忠医生的科普号

导读术后程控是帕金森病（Parkinson disease，PD）患者脑深部电刺激（Deep Brain Stimulation,DBS）疗法的重要环节，规范化的术后程控可以明确最佳刺激参数，缓解患者的症状，从而提高PD患者的生活质量。基于对PD患者DBS术后管理和程控重要性的认识，为提高DBS疗法术后管理和程控水平，中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组、中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组、中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会以及中国医师协会神经内科医师分会帕金森病与运动障碍专业委员会组织全国专家，在充分复习国内外相关文献的基础上，结合近年来PD的诊断和DBS疗法的最新研究成果，结合专家组的临床经验，讨论并制定了《帕金森病脑深部电刺激疗法术后程控中国专家共识》。DBS疗法的首次开机（即第1次程控）对于首次开机程控的时机，目前仍存在争议。建议于术后2～4周，微毁损效应消退、电极阻抗相对稳定、患者的一般情况较好时开机。亦有一些中心在早期住院期间即开始程控刺激。早期程控刺激可以方便患者，但存在2个重要偏倚因素：微毁损效应和电极阻抗变化。恒流刺激模式可以动态地调整电压以适应电极组织接触面的阻抗变化，能提供一个更稳定的刺激强度，因此也有学者推荐，术后早期程控时可尝试采用恒流刺激模式。开机前告知患者可能存在异动症、头晕、肢体麻木等刺激相关并发症，以获得患者的理解与配合。首次开机流程见下图：DBS疗法的长期调控总体原则：对前来程控的患者，在详细询问其病史的基础上，还应进行充分的查体、评估，以明确其真实的、客观的状态，排除患者心理因素的影响。PD患者开机后3～6个月可能需要数次程控以优化刺激参数、电极触点并进行药物的调整，总体目标是缓解症状和防止不良反应，原则上应以最小的刺激强度和最少的药物剂量获得临床症状最大程度的改善。参数的设置：根据患者的情况选择单极刺激、双极刺激或双负刺激模式。初期绝大多数医生采用单极刺激模式，较少使用其他刺激模式；随着时间的推移，使用双极、双负或其他刺激模式的比例会有增加。DBS疗法的频率较少超过190 Hz，脉宽较少超过120μs。使用原电池时，电压一般不超过3.6 V，而可充电刺激器的电压则不受此限制。建议初始的刺激脉宽为60μs，如增加电压至患者出现不良反应，而其症状无明显改善时，应适当增加脉宽，同时降低电压来改善患者的临床症状。高脉宽意味着长时间刺激核团和周围结构，可能会引起一些不良反应，同时增加了能耗。通常高电压与窄脉宽的组合对患者症状的改善最为有效。当患者出现冻结步态等中线症状时，可以尝试使用交叉电脉冲、程序组、低频刺激、变频刺激或其他刺激模式。DBS疗法的重要概念恒压刺激和恒流刺激：目前脉冲发生器具有恒压刺激和恒流刺激2种模式。恒压刺激是指输出的电压固定不变，电流随电阻的变化而变化；恒流刺激是指输出的电流固定不变，电压随电阻的变化而增减。交叉电脉冲：交叉电脉冲刺激模式是在一侧电极上设置2组不同程序交替刺激，这2组程序的频率相同，但可有不同的触点组合、电压和脉宽。程序组：程序组可用于满足患者不同情况下治疗需求的转换以及优化刺激模式的确认。低频刺激：DBS常规采用的高频刺激可明显改善PD患者部分运动症状，但对中线症状（如平衡功能、步态障碍、语言障碍和吞咽功能障碍）疗效不佳。变频刺激：传统的电刺激采用恒频刺激，即对患者的大脑核团进行单一频率的电刺激。高频电刺激在临床中能够对PD患者的基本运动症状带来持续的、长期的改善，而对PD患者的中线症状如步态障碍的改善效果不佳，部分患者反而出现症状加重的情况。对于行丘脑底核脑深部电刺激术（subthalamic nucleus deep brain stimulation,STN-DBS）的PD患者，高频刺激改为低频刺激后，其步态障碍可相应改善，但震颤、僵直症状控制不佳。变频刺激是采用高频、低频或不同频率切换交替刺激核团，有助于改善步态障碍等症状。对于有步态障碍的患者，可以尝试应用变频刺激。远程程控：远程程控是程控医生通过互联网技术连接DBS设备的医生端和患者端进行远程参数调整。患者程控仪：刺激器是可编程的，刺激参数和患者情况等信息可由程控医生在医用程控仪上进行设置。同时利用医用程控仪可设置患者的程控仪权限，患者可通过体外操作患者程控仪查看刺激器的开关状态、电池状态并在医生设置的范围内改变刺激参数。充电设置：对于体外充电刺激器，充电装置是不可或缺的。充电设备的安全性和有效性是刺激器得以稳定工作的保障。目前的充电设备均为体外接触充电，通常设有温度感应装置，患者和家属应仔细阅读操作说明书，防止因充电产热而引起的皮肤灼伤，也应避免因忘记充电而导致过度放电，从而影响刺激器的使用寿命。常见的问题和对策必须明确，DBS是PD药物治疗之外的一种有效补充手段。作为治疗PD的一种疗法，DBS并不能改善PD患者所有的症状。DBS对PD患者的肢体震颤、肌强直以及运动迟缓疗效较好，但对中线症状如姿势步态异常、平衡障碍、构音障碍、吞咽困难等症状则疗效欠佳，对认知障碍亦无效果。因此PD患者的一些症状在多次程控后亦无法解决。此时建议增加看护、进行康复训练。基于目前的医疗科技发展水平，医生和患者对DBS的预期疗效均应客观的认识。异动症：左旋多巴诱发异动症(levodopa-induceddyskinesia,LID)包括剂峰异动、剂末异动以及双相异动。服药后药物血浆浓度高峰期出现的异动被称为剂峰异动，药物疗效未显现时或终末时出现的异动为剂末异动，2种异动均存在为双相异动。STN-DBS可诱发或加重剂峰异动。出现刺激引起的异动表明电极位置正确，预示着较好的改善。通常刺激诱发的异动在刺激数日或数月后会逐渐消失。异动可通过改变刺激电压或电流幅值、调整刺激触点、选择双极或其他刺激模式、或者调整药物来消除。苍白球内侧部脑深部电刺激术(globus pallidus internus deep brain stimulation,GPi-DBS)具有直接的抗异动症作用，而STN-DBS减轻剂峰异动的作用与刺激位点有关，或与术后左旋多巴类药物的减量有关。建议对术前剂峰异动明显的患者在手术时选择苍白球内侧部（globuspallidus internus，GPi）为靶点。对于行DBS治疗的患者，其运动症状控制后，应逐渐减少左旋多巴和多巴胺受体激动剂的剂量以减少异动症的发生。开机后长期治疗期间应定期随访，尽可能维持DBS参数的稳定，调整抗PD药物时应注意“剂量滴定”原则。如异动症持续存在，可加用金刚烷胺治疗。头晕：PD患者头晕的原因很多，可能是疾病自身、相关药物或DBS引起，也可能由其他疾病引起（如高血压病）。建议尝试减小电压或脉宽、更改刺激触点、改用双极刺激模式等方法处理。若关机后症状仍存在，可能是药物不良反应或其他疾病引起，建议通过调整药物或治疗相应疾病来控制。语言障碍：PD患者在疾病进展过程中语言障碍会加重。对于术后出现语言障碍的患者，可尝试采取以下措施：（1）减小刺激电压、脉宽；（2）使用双极刺激；（3）更换电极触点；（4）降低频率；（5）交叉电脉冲；（6）变频刺激；（7）调整多巴胺能药物的剂量；（8）语言康复训练。但是，降低电压、脉宽、频率，更换触点或使用双极刺激等措施有可能降低对震颤和僵直的改善效果，应权衡利弊后使用。吞咽困难：吞咽困难属于轴性症状，是PD疾病进展中不可避免的症状之一，其引发的呼吸问题是PD患者死亡的主要原因之一。DBS对吞咽困难的影响目前结论不一，尽管STN-DBS比GPi-DBS更易出现语言障碍，但直接对比2个靶点对吞咽功能影响的临床试验迄今尚未见报道，故缺乏临床随机对照试验证据。患者吞咽功能的下降更多是由于疾病的进展，而非DBS引起，故通过调整药物用法或程控刺激难以改善，应增加看护，必要时停止经口进食，改为鼻饲饮食，以防窒息。起步困难：PD患者在疾病后期多会出现起步困难，调整药物剂量或增加药物可能有效；如患者术前服用左旋多巴类药物对起步困难有效，则STN-DBS或GPi-DBS治疗后步态困难也可能得到改善；交叉电脉冲、变频刺激对起步困难可能有效，或通过增加物理治疗和康复锻炼改善。平衡障碍和步态障碍：在开机后长期治疗期间如患者的步态障碍加重，则需要适当增加药物剂量；如多巴胺能药物效果不佳，可考虑金刚烷胺等其他神经递质调控药物。STN-DBS术后患者如出现冻结步态，应在减少刺激强度的同时增加复方多巴的剂量。对于出现平衡障碍的患者，在调整DBS参数和药物用法时，要注意维持双侧肢体肌张力的对称性，同时还要考虑异动症、体位性低血压等影响PD患者平衡功能的其他因素。在程控方面可尝试以下方法：（1）降低刺激电压；（2）更换电极触点，可尝试丘脑底核（subthalamic nucleus, STN）偏腹侧的触点；（3）改变刺激频率；（4）变频刺激；（5）交叉电脉冲。疼痛：应鉴别疼痛为PD本身抑或其他疾病所引起。疼痛包括肌肉骨骼性疼痛、肌张力相关性疼痛、中枢性疼痛、神经根性疼痛和静坐不能性疼痛。不同类型的疼痛对多巴胺、DBS、康复等的反应不同。对于PD患者，可尝试采用低频刺激缓解疼痛。肌肉骨骼性疼痛多在服用治疗PD的药物后可得到缓解，中枢性疼痛则可服用抗抑郁药物。有时疼痛也可能是PD药物的不良反应，停药或调整给药方案后可改善疼痛。认知障碍：DBS术后认知障碍的发生率约为0.8～5.1%。DBS对认知功能的影响包括手术微损伤以及DBS刺激相关影响。DBS电极路径中对基底节-丘脑-背侧前额叶环路的损伤可能导致认知功能下降，电极路径中损伤尾状核头部可导致工作记忆和整体认知功能下降。GPi-DBS术后较少出现认知下降，STN-DBS术后可能出现语音和语义流畅性下降。对DBS术后患者进行的系统认知评估应包括在DBS开机和关机2种状态下的认知评估。对于DBS术后出现认知障碍的患者，应调整刺激触点和刺激参数。对于STN-DBS，应调节刺激触点，避开STN非感觉-运动功能亚区。与低频刺激相比，高频刺激导致语言流畅程度下降的风险较高，因此可尝试降低刺激频率。对于治疗DBS术后认知障碍的药物，可参考PD认知障碍的治疗原则，可应用的药物包括胆碱酯酶抑制剂（卡巴拉汀和多奈哌齐）以及美金刚。对PD合并认知障碍的患者应加强看护。术后抑郁、焦虑和淡漠：DBS术后发生抑郁的危险因素包括术前抑郁病史、快速或过度减少多巴胺能药物剂量、难以适应手术带来的生活改变等。因此对于DBS术后抑郁患者可增加左旋多巴等效剂量，使用具有改善情绪作用的多巴胺受体激动剂（普拉克索）。当复方多巴、多巴胺受体激动剂无效时，应考虑5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物以及心理治疗。DBS高频刺激可能导致急性抑郁状态，一旦发生则需重新程控。DBS术后焦虑的治疗应依据PD合并焦虑的治疗原则。苯二氮类药物是常用的药物,但要注意此类药物可能增加认知障碍、跌倒风险等。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物也可用于抗焦虑治疗。DBS术后淡漠的发生与术前非运动症状波动、焦虑、年轻患者以及冲动控制障碍等因素有关。对DBS术后淡漠可使用选择性D2或D3受体激动剂（如吡贝地尔）改善症状。小结PD患者的术后程控是DBS疗法的重要组成部分，必须予以充分重视。尽管DBS已经应用近30年，但仍然缺乏系统的术后程控指南。此外，由于患者体质上的差异，同类病情的患者对刺激的反应可能存在差异，或同一患者在不同治疗阶段对DBS的敏感性亦可能存在差异。因此程控医生在调试过程中，产生了一些矛盾和无效的刺激参数组合，导致这些程控对患者并无意义。这些问题迫使我们寻找有效的程控方法以充分发挥DBS疗法的作用，从而提高患者的生活质量。DBS术后患者应定期复诊，进行疗效评估并适当调整参数。建议有条件时建立程控数据库以替代目前使用的程控记录本，从而方便程控医生回溯和分享程控经验。近年来，一些程控方面的新进展，例如方向性电极、反馈性电刺激的出现，部分产品可以进行软件升级，对程控的发展起到推动作用，可在医生指导下应用。必须明确的是，截至目前，不同型号的刺激器具有不同的功能，没有任何一种刺激器具有以上提到的所有功能。无论是程控医生，还是患者及其看护者在开机前均应详细阅读DBS设备使用说明书，了解各自权限范围内的DBS设备性能，从而有利于程控的顺利进行，获得最佳疗效。文字来源：中华神经外科杂志2016年12月第32卷第12期：1192-1198全文查看请参考中华神经外科杂志该共识由中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会中国医师协会神经内科医师分会帕金森病与运动障碍专业委员会中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家组共同完成中国帕金森病DBS疗法专家组成员（按姓氏笔画排序）王伟四川大学华西医院神经外科王军中国医科大学附属第一医院神经外科王坚复旦大学附属上海华山医院神经内科王学廉第四军医大学唐都医院神经外科王振福解放军总医院神经内科王涛华中科技大学同济医学院附属武汉协和医院神经内科牛朝诗安徽省立医院神经外科卢晓东杭州师范大学附属医院神经内科冯涛首都医科大学附属北京天坛医院神经内科邬剑军复旦大学附属上海华山医院神经内科刘艺鸣山东大学齐鲁医院神经内科孙伯民上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科肖勤上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科张世忠南方医科大学珠江医院神经外科张宇清首都医科大学附属北京宣武医院神经内科张凯首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科张建国首都医科大学附属北京天坛医院神经外科陈生弟上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科陈玲中山大学附属第一医院神经内科陈海波卫生部北京医院神经内科陈彪首都医科大学宣武医院神经内科邵明四川省八一康复中心（四川省康复医院）罗蔚锋苏州大学第二医院神经内科孟凡刚北京市神经外科研究所胡小吾第二军医大学附属长海医院神经外科徐淑军山东大学齐鲁医院神经外科凌至培解放军总医院神经外科高国栋第四军医大学唐都脑科医院神经外科郭毅北京协和医院神经外科陶英群沈阳军区总医院神经外科章文斌南京脑科医院神经外科商慧芳四川大学华西医院神经内科梁战华大连医科大学附属第一医院谢安木青岛大学医学院附属医院神经内科靳令经上海同济大学附属同济医院神经内科

多年前师弟顾建文来访珠江医院的作品，他是摄影大师!今日看起来特别亲切，拿出来分享下。广州期间在张世忠教授和张新伟副教授陪同下，参观了具有欧洲风情的南方医科大学珠江医院神经外科并与冯副院长共同研讨。该科是全国神经外科医师培训基地、广东省颅脑外科质量控制中心、广东神经外科研究所所在单位，是临床医学博士后流动站主干学科、广东省高校重点学科、广东省医学重点专科、广东省最早被国务院批准的神经外科专业硕士授权学科、华南地区首家神经外科专业博士授权学科。现有专业技术人员近百名，其中高级职称17名，博士生导师6名。科室现有医生26人，其中8人曾在美、日、法、德等国留学，16人获得博士学位。近五年来承担国家863项目、国家自然科学基金重点项目与面上项目、卫生部重大专项计划等30余项科研课题，获各类基金资助近两千万元，发表学术论文600余篇（其中30余篇被国际权威检索机构SCI收录）。先后获得获国家科技进步二等奖、军队及省科技进步一、二等奖十余项，获国家发明专利5项。现有病床165张（含重症ICU病床10张），拥有Stealth Station神经导航系统、NC-4手术显微镜、蛇牌脑室镜系统、术中电生理检测系统等先进设备，能够开展各种大型及复杂手术，在复杂颅内肿瘤、脑血管疾病、帕金森病、顽固性癫痫、严重颅脑创伤的临床治疗及基础研究中形成明显的地区优势和专科特色。科室下设的“脑功能修复与再生实验室”为广东省重点实验室，拥有1000余平方米实验场地，包括神经纳米技术研究室、神经电生理研究室、神经病理研究室、分子生物学研究室、1：100和1：1000两个级别的层流细胞培养室、神经递质研究室、动物行为学研究室、动物手术室、标准动物饲养间，各研究与工作室配备了先进和齐全的仪器设备，能够开展全面的神经科学基础研究工作。科室创办的《中华神经医学杂志》为中华医学会系列杂志，是国内神经医学领域的权威刊物，目前已被美国《化学文摘》、俄罗斯《文摘杂志》、《中文核心期刊要目总览》、以及国内各大外数据库和检索机构收录。杂志主要刊载神经医学的新理论、新进展、新技术、新业务等，内容涵盖神经外科、神经内科以及神经生物等基础神经科学领域。南方医科大学珠江医院（原第一军医大学第二附属医院）是一所集医教研为一体的综合性教学医院，2004年8月随第一军医大学整体移交广东省。医院占地面积9.8万平方米，建筑面积31.5万平方米，业务用房面积22万平方米，其中新医疗区建筑面积为16.4万平方米。1994年被评为军队首批三级甲等医院，并获全军“白求恩杯”优质服务先进单位称号；1997年被评为爱婴医院；2000年被国家卫生部确定为国际紧急救援中心网络医院；2001年成为广东省首批社会医疗保险和社会工伤保险定点医疗机构。医院现展开床位1800张，编设14个临床教研室，53个专业科室，有7个专科实验室。为临床医学一级学科博士点和临床医学博士后流动站。是国家药物临床试验机构。神经外科为广东省重点学科和医学重点专科。拥有原全军神经医学研究所、优生优育计划生育技术研究所，骨科、儿科、耳鼻咽喉科、肿瘤医学等专科中心。 医院现有工作人员2085人，其中专业技术人员为1323人。有高级专业技术职务人员181名，博士学位人员83名，硕士学位人员159名，医疗系列硕士学历以上人员占75％。 医院仪器设备总价值达3.2亿元，有飞利浦64排螺旋CT、核磁共振、ECT、大平板数字减影血管造影系统、直线加速器、模拟定位机、氩氦刀、脑立体定向治疗仪、细胞刀、癫痫刀、数字化电子内镜系统等大型诊疗设备，以及原子力显微镜、激光共聚焦显微镜、高效液相等一批高精尖实验室设备，拥有比较完善的医院信息系统(HIS)和现代化的远程图像会诊系统。经过多年来的发展，医院在心脑血管病介入放射学、重型颅脑损伤救治、脑功能神经外科、腰腿痛和腰椎间盘突出、椎管狭窄微创手术、侧颅底肿瘤切除、人工耳蜗植入、肿瘤氩氦靶向治疗及综合治疗、器官移植（肾脏、肝脏、胰腺移植）、干细胞移植、经尿道前列腺电切气化术、妇科内镜手术、新生儿疾病救治、医学整形美容、中西医结合治疗肾病等领域形成了明显专科技术特色，拥有一批医术精湛的知名专家。有4人在省级学会担任主任委员，13人担任副主任委员。 医院每年承担博士后、博士、硕士、本科、大专等5个层次、9个专业近1000名学员的教学任务，接收进修生250余人。“十五”期间，共获得包括国家863计划项目、国家自然科学基金、军队重点项目、省部级及其它科研基金等各类基金课题185项，获科研经费2478万元。共获各类科技成果奖56项，其中省部级科技进步一等奖1项，二等奖11项。舒斯云教授的研究成果“一个学习记忆有关脑区的发现及其结构和功能的研究”，2000年入选中国基础医学研究十大新闻，2001年入选中国医药科技十大新闻。车小燕教授成功研制的全球首个“SARS病原诊断试剂盒”，获得国家食品与药品监督管理局颁发的新药证书和生产批文，并被列入2004年中国医药科技十大新闻首条。上述两个项目同时获得2005年中华医学科技奖一等奖。医院开设了设施先进、服务一流的涉外医疗单位――谊侨楼，设内、外科病区和康复理疗中心、加拿大出境定点健康查体中心，有宾馆式病房70余套，1984年开诊以来共收治来自30余个国家和地区的华胞和国际友人四万多人次。 “十一五”期间，医院将继续以“质量建院、人才兴院、特色强院、文化立院”为办院方针，进一步端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，坚持以人为本，患者至上的服务理念，强化以“质量、安全、服务、费用”为重点的管理，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。查房时，我的背影感谢师弟顾建文拍摄，原文链接：http://naowaike.blog.sohu.com/191170688.html

帕金森病（Parkinson's disease）是一种常见的神经系统退行性疾病，在我国65岁以上人群的患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会带来沉重的负担。该病的主要病理改变为黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易小体形成，其主要生化改变为纹状体区多巴胺递质降低，临床症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状及嗅觉减退、快动眼期睡眠行为异常、便秘和抑郁等非运动症状。近10年来，国内外对帕金森病的病理和病理生理、临床表现、诊断技术等方面有了更深入、全面的认识。为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊断和鉴别诊断，我们在英国UK脑库帕金森病临床诊断标准的基础上，参考了国际运动障碍学会（MDS）2015年推出的帕金森病临床诊断新标准，结合我国的实际，对我国2006年版的帕金森病诊断标准进行了更新。一、帕金森综合征（Parkinsonism）的诊断标准帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项，上述症状必须是显而易见的，且与其他干扰因素无关。对所有核心运动症状的检査必须按照统一帕金森病评估量表（UPDRS）中所描述的方法进行。值得注意的是，MDS-UPDRS仅能作为评估病情的手段，不能单纯地通过该量表中各项的分值来界定帕金森综合征。二、帕金森综合征的核心运动症状1.运动迟缓：即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度的下降（或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停）。该项可通过MDS-UPDRS中手指敲击（3.4）、手部运动（3.5）、旋前-旋后运动（3.6）、脚趾敲击（3.7）和足部拍打（3.8）来评定。在可以出现运动迟缓症状的各个部位（包括发声、面部、步态、中轴、四肢）中，肢体运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。2.肌强直：即当患者处于放松体位时，四肢及颈部主要关节的被动运动缓慢。强直特指“铅管样”抵抗，不伴有“铅管样”抵抗而单独出现的“齿轮样”强直是不满足强直的最低判定标准的。3.静止性震颤：即肢体处于完全静止状态时出现4~6Hz震颤（运动起始后被抑制）。可在问诊和体检中以MDS-UPDRS中3.17和3.18为标准判断。单独的运动性和姿势性震颤（MDS-UPDRS中3.15和3.16）不满足帕金森综合征的诊断标准。三、帕金森病的诊断一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现，可按照以下标准进行临床诊断：（一）临床确诊的帕金森病需要具备：（1）不存在绝对排除标准（absolute exclusion criteria）；（2）至少存在2条支持标准（supportive criteria）；（3）没有警示征象（red flags）。（二）临床很可能的帕金森病需要具备：（1）不符合绝对排除标准；（2）如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。四、支持标准、绝对排除标准和警示征象（一）支持标准1.患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。在初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：（1）药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分（治疗后UPDRS-III评分改善超过30%）或主观描述（由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变）来确定；（2）存在明确且显著的开/关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2.出现左旋多巴诱导的异动症。3.临床体检观察到单个肢体的静止性震颤（既往或本次检査）。4.以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声（>20mm2），或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。（二）绝对排除标准出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断（但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中，如外伤等）：1.存在明确的小脑性共济失调，或者小脑性眼动异常（持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）。2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。3.在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4.发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。6.尽管病情为中等严重程度（即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分），但患者对高剂量（不少于600mg/d）左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7.存在明确的皮质复合感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。（三）警示征象1.发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。2.运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关。3.发病后5年内出现球麻搏症状，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难（需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食）。4.发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。5.发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：（1）体位性低血压，即在站起后3min内，收缩压下降至少30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；（2）发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁），且不是简单的功能性尿失禁（如不能及时如厕）。对于男性患者，尿浦留必须不是由前列腺疾病所致，且伴发勃起障碍。6.发病后3年内由于平衡障碍导致反复（>1次/年）跌倒。7.发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8.发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍（睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍）、自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性体位性低血压）、精神障碍（抑郁、焦虑、幻觉）。9.出现其他原因不能解释的锥体束征。10.起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。附：临床诊断标准的应用流程：1.根据该标准，该患者可诊断为帕金森综合征吗？如果答案为否，则既不能诊断为很可能的帕金森病，也不能诊断为临床确诊的帕金森病；如果答案为是，进入下一步评测。2.存在任何的绝对排除标准吗？如果答案为是，则既不能诊断为很可能的帕金森病，也不能诊断为临床确诊的帕金森病；如果答案为否，则进入下一步评测。3.对出现的警示征象和支持标准进行评测，方法如下：（1）记录出现警示征象的数目。（2）记录支持标准的数目。（3）至少有2条支持标准且没有警示征象吗？如果答案为是，则患者符合临床确诊的帕金森病的诊断；如果答案为否，进入下一步评测。（4）多于2条警示征象吗？如果答案为是，不能诊断为很可能的帕金森病；如果答案为否，进入下一步评测。（5）警示征象的数目等于或少于支持标准的数目吗？如果答案为否，不能诊断为很可能的帕金森病；如果答案为是，则患者符合很可能的帕金森病的诊断。时至今日，帕金森病仍然为一种不可治愈的疾病。但有越来越多的资料表明，对于帕金森病尽早地明确诊断并于早期进行医学、心理、社会等多方面的干预能够显著提高患者的生活质量和延长生存时间，因此对帕金森病规范地诊断和鉴别是至关重要的。另外，除了本标准所提供的基于临床信息的诊断方法外，还有包括生物学标志物、影像学、电生理、病理学等多种现行的或处于试验阶段的辅助检查手段能够协助临床医师诊断帕金森病，并对其治疗方法和预后提供相应的依据，此乃不能忽视。附：帕金森病诊断流程图（图1）：来源：中华神经科杂志.2016,49(4):268-271

传统的脑起搏器采用恒频电刺激，即医生程控调节刺激频率、脉宽和幅度，对患者大脑核团进行单一频率、单一脉宽和单一幅度的电刺激。丘脑底核(STN)高频电刺激(HFS)在临床中能够对帕金森病患者(PD)的基本运动症状带来持续的、长期的改善，但是，高频电刺激对帕金森患者的中线症状，如冻结步态(FOG)的改善效果不佳，且往往会造成继续恶化。 冻结步态作为中晚期帕金森患者常见且具有严重致残性的症状，近年来逐渐受到人们的重视，它主要表现为患者突发的短暂性不能迈步，因此增加了患者跌倒的几率，严重影响了患者的生存质量。Giladi 等的研究表明长时间的左旋多巴治疗可促进冻结步态的发生。大多数研究都认为左旋多巴治疗可促进冻结步态的发生或是对其无改善作用。另有研究报道，接受 DBS 的患者冻结步态发作的频率和持续时长均得到改善。但更多研究表明STN-DBS 只可改善对左旋多巴敏感的步态异常和冻结步态，对大多数的冻结步态无效甚至会诱发和加重冻结步态。 虽然冻结步态可以通过低频电刺激(LFS)加以改善，但其临床应用的关键问题是改善持续的时间。有证据表明，丘脑底核(STN)低频电刺激(LFS)只能改善部分但不是所有PD患者的中线症状，而且他们中的大多数人会在短期内失去脑深部电刺激的主要疗效，导致对帕金森病的三个主要的症状——震颤，僵直和运动迟缓——失去改善，甚至出现恶化。即使长期采用低频刺激可以改善中线症状，但病人也可能在短期内难以忍受主要症状的恶化。因此，还需要进一步寻找解决低频电刺激(LFS)产生耐受现象的方法。 丘脑底核（STN）高频电刺激（HFS）能够长期改善帕金森氏病（PD）患者的临床症状，如运动迟缓、震颤和僵直等，可是对冻结步态（FOG）的疗效不佳。STN低频刺激（LFS）对FOG具有一定疗效，但不足之处也较明显，如仅对部分患者的症状有效，疗效持续时间较短，还可能会加重运动迟缓、震颤和僵直等。考虑到HFS和LFS各自的作用和不足，北京清华大学神经调控技术国家工程实验室的加福民博士等研究STN变频刺激（variable frequency stimulation，VFS）的参数和对PD患者冻结步态的治疗效果，结果发表于2015年10月《Parkinsonism Relat Disord》在线。 研究报道了1例66岁老年男性PD患者，病程5年，术前用药为左旋多巴（L-DOPA）1000mg/d加普拉克索0.375mg/d，统一帕金森病评定量表（UPDRS）评分57分，手术向双侧STN植入颅内电极，术后1个月时所用L-DOPA剂量下降到750mg/d，UPDRS评分为21。术后六个月出现FOG，改变刺激触点、振幅和频率均对FOG无效，改用变频刺激，恒频刺激（constant frequency，CFS）时两侧电极以130Hz的频率刺激STN；VFS为两侧电极以60Hz和130Hz的频率交替刺激STN（60Hz20s和130Hz30s循环交替）。使用冻结步态问卷（FOG-Q）和UPDRS进行评估，整个过程不予药物治疗。 应用VFS后，患者FOG明显改善，但肢体僵直情况略有恶化。VFS参数为，右侧电极：电压2.7V，脉宽60us，频率60Hz20s和130Hz30s交替；左侧电极：电压1.7V，脉宽60us，频率60Hz20s和130Hz30s交替。 起立-行走计时测试结果显示，VFS显著改善FOG症状（表1）。经过四个月随访，VFS对FOG的疗效优于HFS。表1.患者在连续刺激和变频刺激下的步态分析结果。 在VFS参数设计上，作者尽可能缩短循环刺激周期。但根据患者的实际临床表现和HFS/LFS各自适用症状，不同患者对HFS和LFS的需要可能存在差异。有必要进一步将“单个循环刺激周期的时长”和“HFS与VFS占时比”设计为可调节参数。 目前，变频刺激疗法已取得美国专利，并进行了临床试验。结果表明，变频刺激不仅能够改善帕金森病的肢体症状，获得更好的运动评分改善，而且还解决了原有刺激模式无法解决的冻结步态等中线症状，步态问题取得了显著的改善。更多的研究在持续进行中。

6月9日，第二临床医学院举办“传承珠江”名师讲坛——走进张世忠。本期主题为“医生的自信之源”，张世忠教授就自身的留美经验，向同学们阐述了美国相关医疗体制，以及他在美国的处事方法，启发学生去寻求自我的自信源泉，同时也鼓励学生把握机会多去了解外面的世界，提高自身素养。张世忠教授现任该院脑外科副主任，曾赴美留学完成博士后培训，获“全军涂通今优秀中青年医师”称号，承担国家自然基金2项，国家863课题1项，广东省重大课题团队项目1项。

4月11日，珠江医院在门诊大厅举办了2010年“世界帕金森病日”义诊活动，受到周边群众的热烈欢迎，闻讯赶来就诊、咨询的病人络绎不绝。神经外科张世忠主任医师、张旺明副主任医师、神经内科谢惠芳副主任医师等多位对帕金森病治疗具有丰富经验的专家教授耐心细致地接诊每位病人，并为他们答疑解惑，提出合理的治疗建议。义诊当天共为近200名就诊者提供了诊疗服务。

愉快的心情有助于病人尽快康复。 ○全球一半帕金森患者在中国 ○帕金森的治疗关键要早，在治疗的起始阶段就要选对药 ○除了缓解震颤症状外，还应对患者的生活质量、抑郁症等给予充分的关注 今天是第14个“世界帕金森病日”。提起帕金森的治疗，以前神经科的医生们只能摇头叹息，因为方法实在太少了，只有寄望于“左旋多巴胺药物”这一种武器。 不过，帕金森病的治疗发展到了今天，不仅出现了疗效更好、副作用更少的药物，晚期药物治疗效果不佳的病人还可以寄希望于脑起搏器。而在未来，干细胞移植更会成为帕金森治疗的新方向。 根据流行病学统计，我国65岁以上的老年人中，大约有1.7%的人患有帕金森病，据此估计，仅广东省就约有11万帕金森患者。而随着社会人口老龄化比重不断升高，每年新增约10万病例，未来几年帕金森病防治形势将更为严峻。 干细胞及基因治疗带来新希望 “干细胞是一种较原始的细胞，可以发展成为多种不同类型的细胞。”据珠江医院神经外科副主任张世忠介绍，在早期的干细胞治疗帕金森病研究中，人们从流产婴儿的脑中分离出干细胞，在实验室中使其大量生长繁殖，然后将培养好的干细胞注入患有严重帕金森病的猴子的大脑里。在治疗前，猴子的手只能挣扎着或在别人的帮助下移动，有时甚至根本不能动弹，但在治疗两个月后，猴子不仅可以走动，还可以自己进食。 “这种结果令人振奋！”张世忠指出，目前在功能替代的治疗中 ,神经干细胞移植成为许多学者的研究方向。研究人员发现，干细胞的植入给神经元的复活和血管生长注入了“强心剂”，同时减少了炎症和神经元的退化，从而起到帮助大脑自我疗伤的作用。 “国外科学家们发现，过去一直认为植入的干细胞通过取代受损的细胞而起作用的观点并不完全正确。现在看来，它们做的还不止这些，干细胞实际上是接通了大脑先天的修复机制。”张世忠解释说。近年来，他所带领的团队在国家自然科学基金的资助下，在应用干细胞治疗领域已有了新的突破。 “但由于人体的特殊性，目前很多实验还处于实验阶段，相信不远的将来，干细胞及基因治疗必将为帕金森病人带来重生的希望。”张世忠说。 小贴士 警惕帕金森病的早期症状 帕金森病的起病缓慢，早期症状并不十分明显，且存在个体差异，因此应特别警惕： 1.静止性震颤：震颤往往是发病最早期的表现，通常会出现单侧手指搓丸样运动，其后会发展为同侧下肢和对侧肢体在静止时出现不自主的有节律颤抖，早期在变换位置或运动时，症状可减轻或停止。震颤会随情绪变化而加剧。 2.肌强直：早期多从单侧肢体开始，患者感觉关节僵硬及肌肉发紧。影响到面肌时，会出现表情呆板的“面具脸”；影响到躯干、四肢及髋膝关节呈特殊的屈曲姿势。 3.运动迟缓：早期患者上肢的精细动作变慢，如系鞋带、扣纽扣等动作比以前缓慢许多，甚至无法顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小。 4.姿势和步态异常：患者站立时呈现特殊屈曲的姿势，头前倾，躯干腹屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前部内收，髋和膝关节略弯曲。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转身困难，以致要用连续数个小碎步才可。

南方日报讯(记者/曹斯通讯员/孙健胡琼珍)十几年来疯疯癫癫的阿辉,日前终于过上了正常人的生活。5岁时,他被鸟枪打伤脑部,两颗铅弹在脑袋里一待就是14年,几天前才被南方医科大学附属珠江医院的医生取出。 今年25岁的阿辉来自普宁。14年前,他到野外放牛,却不慎被一位长者的鸟枪所伤。两颗铅弹从脑部左侧穿到右侧,最终停留在右侧颅骨下。 阿辉当即被父母送进了医院,检查发现其头皮及右侧额颞部有金属异物存留,因当时医疗技术所限,医生仅帮他取出了皮内及颅内浅表的部分异物,两颗子弹却留在了脑中。 据其父亲介绍,阿辉小时候并没有明显不适,家人一度以为他已完全康复。几年后,他渐渐变得越来越怪,情绪也不稳定,不但行为异常,容易发火,而且总有暴力倾向,动不动就骂人甚至有攻击他人的行为。 更让父亲担心的是,阿辉还出现幻视、幻听,老说看到奇怪的东西,他也因此耽误了学业。当地医院诊所都给他吃治疗“精神分裂症”的药物,但没有明显效果。 珠江医院神经外科副主任张世忠说,因为铅弹的毒性对他形成了二次损害,有毒物质使他行为失控,精神失常；同时,阿辉很可能在意念上认为有异物在脑部,因而产生了一定程度的精神紧张。张世忠表示,尽管术后阿辉的精神病再没复发,但医院仍需对他进行半年的观察。链接：铅弹入脑14年一朝取出不疯癫：http://press.idoican.com.cn/detail/articles/20100325401A133/

交通性脑积水合并颅骨缺损是颅脑外伤后常见的并发症之一,有报道称其发病率017% ～29%[ 1 ] 。广州珠江医院于2000年1月至2004年6月收治此类患者52例,均行颅骨修补术( craniop lasty )同时,以骨窗周缘为穿刺点,选择同侧最适靶点,调整进针角度行脑室- 腹腔分流( ventricle - peritoneal shunt,V - P) ,并取得好的治疗效果,且无明显并发症。现报道如下。资料与方法 1. 临床资料: 52例患者中男36例,女16例,年龄16～65岁,平均年龄3512岁。中、重型闭合性颅脑损伤34例,开放性颅脑损伤18例,均已于早期行去骨瓣减压术, 颅骨缺损时间3 - 6 个月35 例,大于6 - 12个月15 例, 1年以上2例,平均缺损时间612个月。临床上以慢性颅内压增高为主要特征,部分患者伴有意识、智力障碍,及运动功能障碍等,表现骨窗处膨出,触之压力稍高,可见脑波动;CT检查提示脑室系统扩大,以侧脑室前角明显,颅骨缺损直径大于5cm; 术前行腰椎穿刺测颅内压10～18cmH2O者40例, 20～30cmH2O 12例。全部为确诊病例,且无明显发热及颅内感染表现或感染症状已经得到有效控制,无明显功能不全表现。 2方法: ⑴ 颅骨修补材料均采用医用金属钛合金网覆盖修补。脑室- 腹腔分流管均采用美国MedtronicV - P分流管。⑵ 手术在全麻下进行, 52例全部由原手术切口进入,分离头皮(或颞肌)与假性硬脑膜。首先在原骨窗周缘的颅骨处,选择适宜穿刺点钻孔, 分流穿刺针穿刺侧脑室,额部穿刺点选取侧脑室前角,颞部穿刺点选取侧脑室三角区,行侧脑室- 腹腔分流术。然后放出部分脑脊液,使膨出部分的脑组织回缩至与骨缘相平,以利于行颅骨修补。行常规钛网颅骨修补术,安放钛网时注意不损伤分流管,悬吊假性硬脑膜,术后头皮加压包扎。 结果 52例患者均于手术后9 - 10d拆线, 31例头痛、呕吐症状完全消失, 19例头痛症状明显好转, 2例有所减轻,但需同时服用醋氮酰胺。6例脑外伤昏迷患者于术后2周意识出现不同程度好转, 1例持续植物状态1 年半的患者完全清醒。全组无感染病例, 3例出现头皮下积液,经穿刺抽液及加压包扎后痊愈。随访4 - 6个月,全组均无颅内高压症状再出现或加重,头颅CT检查原有脑室扩大均有较大程度缩小或无脑室扩大表现。 讨论 外伤性交通性脑积水其确切发病机制仍不清楚,但是,目前大多数学者认为,颅脑外伤所导致的脑脊液回流和吸收障碍是造成交通性脑积水的根本原因 。此类型脑积水多发生在伤后3 周至1 年间,而脑挫裂伤及颅内出血等伤情变化是造成脑脊液回流的失衡的基础病因 : ⑴ 脑挫伤后3 周左右,局部坏死组织的转归及周围胶质细胞的增生共同刺激蛛网膜与软脑膜的增厚、粘连; ⑵血性脑脊液中的细胞碎片和蛋白成分阻塞蛛网膜颗粒的绒毛,同时还引起无菌性炎症反应,使蛛网膜颗粒增厚及软脑膜与蛛网膜粘连; ⑶脑脊液胶体成分增多,导致高渗透压作用下,液体流动在血脑脊液屏障两侧失衡;同时血性成分的持续刺激,使脑室脉络丛及室管膜的分泌异常旺盛; ⑷大骨瓣减压后,脑组织的膨出,使脑压降低,这是交通性脑积水合并颅骨缺损患者颅内压多在正常范围的原因之一,本组52例患者中颅压正常者为40例。但是,同时造成脑组织移位、变形,脑室扩大,脑实质内的水分流向严重紊乱,使脑脊液吸收减少; ⑸脑室及脑容积的扩大,脑内和凸面静脉及毛细血管网牵拉、受压、变形,静脉压增高,造成脑脊液吸收减少,一方面脑容积进一步扩大,而另一方面,加重脑脊液失衡的恶性循环,这也是此类患者发病率高的原因。因此,外伤后交性脑积水的发生并非单一因素所造成,其发病机制是多因素综合作用的结果。 对于伴有颅骨缺损的外伤后交通性脑积水,以往多先行V - P术,待脑膜脑膨出消失后,再行颅骨修补术。而笔者认为,选择V - P术与颅骨修补术同期进行,对于此类患者的治疗具有明确可行性及优越性,一方面,增加手术的协同效应以及减少并发症的发生。⑴术中先期的穿刺引流,使膨出脑组织回落至骨窗平面,有利于修补材料的塑型和修复过程的顺利进行, 而且避免对脑组织的反复穿刺; ⑵修复脑组织及颅腔的原有形态,有利于恢复正常的颅内压及脑生理功能,维持正常脑脊液的循环,减少对血管的牵拉,增加脑组织的营养供应; ⑶大大降低单纯V - P术后过度分流症状发生; ⑷大大缩短了颅骨缺损的暴露时间,降低因缺少颅骨保护而发生并发症的风险。另一方面,减小因手术及麻醉次数增多所带来的风险及手术本身对患者的损伤,降低了并发症、后遗症的发生率,减轻病人及家属的精神负担以及经济负担。 同期手术并不会增加手术的风险,而造成再次手术的原因可能是分流管的阻塞和术后的感染。降低手术失败的关键在于,充分完善术前准备,必须有效控制患者感染征象;术中严格无菌操作及严密止血。值得注意的是,术中要小心分离硬脑膜(或假性硬膜) ,以免因血性脑脊液而造成分流管阻塞;同时,在安放钛网时一定要轻柔,以免钛网边缘划破分流管,固定后将假性硬脑膜悬吊于修补材料上,以免导致硬脑膜下陷,预防硬膜外出血或积液的发生。 本组52 例采用同期手术患者,术后均无感染,仅3例出现头皮下积液,经抽液及加压包扎后痊愈,总有效率达9612% ,且并发症轻微。因此,同期行颅骨修补及脑室- 腹腔分流术对于颅脑外伤后交通性脑积水合并颅骨缺损的患者是一种有效的、切实可行的治疗手段。参考文献1 Licata C, Cristofori L, Gambin R, et al. Post traumatic hydrocephalus. J Neurosurg Sci, 2001, 45: 1412149.2 Wang ZC. Neurosurgery. 1ed. Wuhan: Hubei Science &Techndogy Publish House, 1998.王忠诚. 神经外科学. 第1版. 武汉:湖北科技出版社. 1998.3 Grossman RG. Editor in Chief , Wang RZ Translator in Chief.Neurosurgery. 2ed. Beijing: Peop le′s Medical Publishing House,2002. 1392140.格罗斯曼主编, 王任直译. 神经外科学. 第2版. 北京:人民卫生出版社, 2002. 1392140.(收稿: 2005201223 修回: 2005202216) (本文编辑:张萍)

垂体腺瘤是原发于脑垂体上的肿瘤。 脑垂体系由前叶及后叶所组成，垂体前叶是在胚胎早期原始口腔顶部后上方发生的上皮性突起发育而成；垂体后叶则由原始脑室的第三脑室底部发生的突起，即漏斗尖部发育而成。垂体位于蝶鞍内，上盖以鞍隔，但有垂体柄穿过鞍隔与丘脑下部密切相连。 垂体瘤系指垂体前叶（腺部）所发生的肿瘤而言，为成年人常见的颅内肿瘤之一，多发生在 20 ～ 40 岁的青壮年，因肿瘤来自脑垂体腺部，故主要位于蝶鞍内。由于肿瘤在鞍内生长可压迫正常垂体腺，并向上经过鞍隔压迫视交叉或视神经，肿瘤如穿过鞍隔，则可向上突入第三脑室前部、侧脑室或嵌入额叶等引起垂体腺瘤的一系列特殊临床表现，即视神经或视交叉受压表现，出现内分泌及代谢障碍以及头痛及颅内压增高等 3 组症状与体征。此外尚可因肿瘤扩展压迫邻近组织而出现其他症状与体征。垂体腺瘤多数为生长缓慢的良性肿瘤，腺瘤极少见。在临床及病理上可按细胞染色的性质将垂体腺瘤分为嫌色性、嗜酸性、嗜碱性和混合性 4 类。其临床特点有如下几方面： 1 ．视神经受压症状与体征 由于肿瘤生长在蝶鞍内，向上发展则压迫视交叉或视神经而造成视力、视野的改变， 90% 以上的病人都有视力减退，也可为单眼视力减退，甚至造成一目或双目失明。视野的改变可因压迫神经或视交叉而有所不同，视交叉受压则产生双颞侧偏盲，或一眼颞盲，肿瘤如位于一侧压迫视束或视神经时，可产生对侧同向偏盲，或一眼全盲。 70 ％以上的病人都有眼底改变。大多数为原发性视神经萎缩，其程度因视神经受压程度而异，从视乳头色稍谈到典型的原发性视神经萎缩。仅少数病例因有颅内压增高而产生视神经乳头水肿。 2 ．内分泌及代谢障碍症状及体征 垂体腺内分泌功能很复杂，主要是在中枢神经的支配下，通过内分泌控制着人体的生长、发育、物质代谢及性器官、性功能等生理活动的调节。已知垂体前叶分泌 6 种激素，即生长激素、促肾上腺皮质激素、催乳激素、促甲状腺激素及两种促性腺激素。而嗜酸性及嗜碱性腺瘤细胞本身即具有内分泌功能，可引起激素水平过高，表现垂体功能亢进，但肿瘤也可挤压正常垂体腺，造成垂体功能低下。另外肿瘤向上可使丘脑下部，向后可使垂体后叶受累。垂体后叶含有抗利尿激素与催产素等，故垂体后叶受累可出现尿崩症。 3 ．垂体功能低下 垂体功能低下的程度与正常垂体腺细胞受压的程度有关。由于垂体前叶机能低下以致其所控制的内分泌腺萎缩，表现多方面的功能障碍。 1) 性功能低下及第二性征的改变：由于性腺机能减退，在男性表现为性欲减退、阳萎、睾丸萎缩、胡须稀少、阴毛、腋毛脱落以及皮下脂肪沉着，皮肤变得细腻呈女性化。在女病人主要表现为月经失调、闭经、子宫及附件萎缩、乳房萎缩、毛发脱落、性欲减退或消失、产后不泌乳等。 2) 甲状腺功能减退：表现为畏寒、嗜睡、精神抑郁、食欲不振、疲倦无力、闭经、非指凹性水肿、皮肤干糙、少汗、基础代谢率低、易感染、血清蛋白结合碘吸收率降低等。 3) 肾上腺皮质功能减退：往往不大明显。较常见者为体力虚弱、易疲乏、抵抗力低、易感冒、食欲不振、体重减轻、脉搏细小、血压低、血糖低等。但对电解质代谢等无影响。尿中 17 酮及 17 羟类固醇排出量也低于正常。 垂体嫌色性腺瘤或嗜酸性腺瘤的晚期常表现为垂体功能低下。 4 ．垂体功能亢进 嗜酸性细胞能产生生长激素及催乳激素。嗜碱性细胞产生促甲状腺激素、促肾上腺激素及促性腺激素等。因此，这类肿瘤可造成垂体功能亢进，尤其是在早期。嗜酸性腺瘤虽可有生长激素分泌过多，但又可挤压嗜碱性细胞，造成其功能低下。 (1) 生长激素亢进：嗜酸性垂体腺瘤如发生在骨骺闭合前（成年前）表现为巨人症，发病在成年后则为肢端肥大症，介于两者之间的为混合型。巨人症者，身材高大，肌肉发达，性器官发育较早，基础代谢常较一般为高，且血糖过高，糖耐量减低，少数病人有糖尿病。当生长至最高峰后，逐渐开始衰退，出现精神不振、智力迟钝、四肢无力、肌肉松弛、毛发脱落、性欲减退，常不能发育，代谢率低于正常，心率缓慢。在成年人发病，因骨骺已愈合，故表现为肢端肥大症，逐渐出现有关的症状和体征，如头面部表现下颌增大，下唇增厚，耳鼻长大，舌大而厚，眼窝、前额骨、颧骨都增大，牙齿稀疏，颅骨增厚，上颌窦、乳突扩大，四肢长骨也变粗，手指、足趾粗而短，手背厚而宽。脊椎骨也增宽，但常因骨质疏松致楔形变，引起背部后凸，腰部前凸的畸形。皮肤粗糙增厚，多色素沉着，毛发增多，呈男性分布的外部表现。 (2) 促性腺激素亢进：促使其靶腺分泌性激素增多，男性初期可有性功能亢进，以后逐渐衰退。女性则月经少，闭经，乳房发达，泌乳期可延长至停止哺乳后数年之久。 促甲状腺激素亢进：病人常有甲状腺肿大，少数病人有甲状腺功能亢进，基础代谢率增高，但有时可降低，血胆固醇也增高。 (3) 促肾上腺皮质激素亢进：促使其靶腺分泌过多的肾上腺皮质激素，肾上腺多增大，少数病人有肾上腺皮质腺瘤形成， 10% ～ 20% 的病例有糖尿病， 1/3 的病人糖耐量曲线不正常，呈隐性糖尿病曲线。此类表现除与促肾上腺激素有关外，也与生长激素有关。 (4) 嗜碱性细胞功能亢进：促甲状腺、促肾上腺及促性腺激素等均受影响，可产生柯兴综合征，患者表现为向心性肥胖，以脸、颈及躯干部更为明显，四肢相对瘦小，脸圆如满月，红润多脂，常有痤疮，上背部也有脂肪沉着，皮肤菲薄，伴紫纹，呈大理石样。骨质疏松，易骨折，也可引起佝偻、背痛、胸痛。多数病人有糖尿病，但临床上有症状者仅占 1 ／ 3 ～ 1 ／ 4 。病人可有钠与水潴留，氮与钾的排出增多，发生水分蓄积、高血压等。部分女性病人闭经，阴蒂肥大，多毛，呈男性化。男性则阳痿，性欲减退。 5 ．垂体后叶及丘脑下部受累症状 肿瘤影响垂体后叶或丘脑下部则可产生嗜唾、多饮、多尿、体温低下以及水、电解质及脂肪代谢障碍等。 6 ．头疼及颅内压增高症状和体征 垂体腺瘤常引起头痛，少数病人因肿瘤突入第三脑室前部引起颅内压增高造成头疼、呕吐、视神经乳头水肿等症状。但大多数垂体腺瘤并无颅内压增高而带有头疼，其头痛可能因肿瘤在鞍内生长使鞍膈张力增高所致，也可能因脑膜、血管、神经等敏感性结构受牵扯所致。另外因颅骨增厚、骨质增生影响脑膜、血管也可引起头痛。嗜酸性垂体腺瘤患者不但有顽固性头痛，且常有四肢及脊背痛。 7 ．其他症状与体征 (1) 肿瘤向鞍上发展突入第三脑室前部，造成室间孔梗阻，除出现颅内压增高症状以外，并可影响丘脑下部或垂体后叶造成尿崩症、嗜睡、昏迷、体温调节障碍等。 (2) 向鞍旁发展除压迫视神经或视束可造成视力视野的改变外，常可压迫海绵窦，出现单侧眼球突出，及第 Ⅲ 、 IV 、 VI 与 V 颅神经第一支受累症状，其中以第 III 颅神经受累最多见。 (3) 肿瘤腐蚀鞍底，可造成脑脊液鼻漏。 (4) 肿瘤向额、颞叶伸展，可出现癫痫、偏瘫、锥体束征、嗅觉障碍及精神症状及幻觉等。但临床上少见。 (5) 垂体卒中：由于蝶鞍骨壁坚固，垂体腺瘤（多为嗜酸性腺瘤）生长快者因其受骨壁的限制，使瘤内压力增高导致血管闭锁或血栓形成，因此可使肿瘤一部分或全部出现出血、坏死，使瘤体突然膨大，更增加对残余腺组织及邻近结构的压迫，特别是引起视力障碍的迅速加重。因肿瘤造成血管性损害同时在脚间池可出现血液或无菌性炎症，因此垂体卒中的临床表现特征为突然发生剧烈头疼、呕吐、颈肌强直、嗜睡或昏迷，并有急剧的视力丧失，可突然一目或双目失明，或有 III 、 IV 、 VI 颅神经的障碍，甚至可使一侧颈内动脉受累而出现偏瘫。丘脑下部受压则可出现嗜睡、体温过高等。并出现垂体机能减退和继发性肾上腺皮质机能不全现象。腰穿脑脊液中常含有血液。无功能垂体瘤药物治疗一般无效，主要治疗方法有手术和放射治疗。 (1)手术治疗：近年来开展的经蝶鞍手术的疗效较过去有很大的改善，手术的危险性也明显降低，因而垂体瘤手术的适应证较以前要宽。下列情况应作手术治疗：①视力、视野受损；②颅神经受压，出现复视和眼球运动受限；③肿瘤体积大；④垂体卒中；⑤颅内压增高；⑥放疗后复发；⑦诊断性探查。 (2)放射治疗：放射治疗对无功能性垂体瘤有一定效果。 肿瘤对放疗属中度敏感，疗效数月后才能显示出来，需1年或1年以上才能发挥最大效果。放疗适应证如下：①肿瘤体积较小，视力、视野末受影响；②病人全身情况差，年老体弱，有其它疾病，不能耐受手术者；②手术未能切除全部肿瘤，有残余肿瘤组织者，术后加作放疗。 (3)激素替代治疗：有垂体前叶功能减退者，应补充外源性激素，纠正内分泌紊乱。需手术或放射治疗者，在施行这些治疗前先用药物纠正内分泌紊乱，改善全身代谢情况，增强体质和抵抗力，有助于手术或放射治疗顺利进行，提高安全系数. 据悉,广东神经外科研究所(珠江医院神经外科)张世忠教授和内分泌科等兄弟科室协作,致力于垂体瘤患者的个性化治疗，具体情况来选择合适于病人、患者的治疗方案,效果明显,目前已完成近800例垂体瘤手术,包括经鼻碟手术切除.是我国完成手术例数较多和手术经验最丰富的专家之一,得到国内外同行和病友的肯定.